Dr. Canan Kocak
Ayurvedaärztin
Fragebogen zum Allgemeinzustand
Bitte bringen Sie diesen Fragebogen ausgefüllt zum Termin der Verordnung mit und geben Sie ihn beim Arzt oder Therapeuten ab. Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und helfen dem Therapeuten, einen größtmöglichen Erfolg Ihrer Therapie zu gewährleisten.
| 1. | Haben Sie irgendwelche Allergien (z. B. Kräuter, Pollen …)? | ||
Wenn ja, welche? | |||
| 2. | Sind Erkrankungen (akut oder chronisch) bekannt? | ||
Wenn ja, welche? | |||
Bitte beschreiben Sie den Normalzustand …
a) Ihrer Haut:
b) Ihres Appetits:
c) Ihres Stuhlgangs:
| # | 3. Bestehen Beschwerden im Bereich … | Ja | Nein |
|---|---|---|---|
| a) | des Herz-Kreislauf-Systems? | ||
| b) | der Knochen und Gelenke? | ||
| c) | des Rückens? | ||
| d) | Bestehen Blutdruckprobleme? | ||
| 4. | Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? | ||
Wenn ja, welche? | |||
| 5. | Waren Sie bereits Patient:in (ambulant oder stationär) in einer Ayurveda-Praxis oder -Klinik? | ||
Aus organisatorischen Gründen bitte ich Sie, den vereinbarten Anwendungstermin wahrzunehmen. Eine kostenlose Stornierung ist bis 24 Stunden vor dem Behandlungstermin möglich, Anwendungstermine am Wochenende sind bis zum vorausgehenden Freitag, 13:30 Uhr, abzusagen. Ansonsten behalte ich mir vor, Ihnen 50 % des Behandlungspreises in Rechnung zu stellen.
Frauen weise ich darauf hin, dass während der Menstruation nicht alle ayurvedischen Anwendungen möglich sind. In diesem Fall bitte ich um telefonische Rücksprache. Diese Informationen habe ich zur Kenntnis genommen.
Unterschrift (Patient:in)